台政办发201889
台安县人民政府办公室关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案的通知

各镇人民政府,农牧场,街道办事处,各开发园区管委会,县政府各部门,各有关单位:

  为切实加强对全县医疗保障基金的监管,严厉打击医疗保障领域的各种欺诈骗保行为,根据《辽宁省人民政府办公厅关于开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动的紧急通知》(辽政办明电〔2018〕68号)、《鞍山市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案》的通知(鞍人社〔2018〕103号)要求,结合我县实际,从即日起,在全县范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动(以下简称专项行动),特制定本实施方案。

  一、工作目标

  聚焦全县医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,以定点医疗机构、定点门诊和定点零售药店及参保人员为主要检查对象,以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容;加大医疗保障反欺诈工作力度,形成高压态势,达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。以此次专项行动为契机,进一步增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性,完善医疗保障治理体系,构建多部门联动机制,实现源头防范,保障基金安全和广大参保人员的合法权益。 

  二、工作任务

  结合智能监控筛查疑点、投诉举报线索,随机抽样,对医保基金使用情况开展检查。针对有举报线索的案例,开展重点检查,一追到底。检查重点如下: 

  (一)医疗机构检查。检查定点医疗机构要覆盖县本级管辖区域内所有定点医疗机构总数的50%。检查包含不同等级、类型、所有制形式的医疗机构。重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段,骗取、套取医保基金的行为。具体包括:

  1.通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为。

  2.留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为。

  3.人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为。

  4.协助参保人员开具药品用于变现,套取医保基金等不法行为。

  5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为。

  6.串换药品、器械、诊疗项目等行为。

  7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为。

  8.不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为。

  9.重点核查肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等特殊治疗项目合规性。

  10.重点核查购、销、存账目;核实药品购进、使用记录,库存是否存在异常,核查医疗文书、财务票据或凭证是否相符,进药凭证是否齐全真实,必要时可延伸核查。

  (二)定点零售药店检查。检查药店须覆盖辖区内定点零售药店总数的10%以上。重点检查定点零售药店药品的进销存台账,是否存在串换药品、物品,刷社会保障卡套取医保基金的行为。 

  (三)参保人员检查。重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为。

  1.复查住院医疗费用票据。对2018年以来住院医疗费用超过5万元的票据全面复查。结合智能监控数据,对5万元以下票据抽样复查;对反复轻症住院病人,抽查一段时间内住院病历,对比前后病史、检查、化验资料的一致性。发现骗取、套取医保基金的行为,可以向前追溯,就诊医疗机构需积极配合核实票据的真实性。

  2.复查过高门诊费用的真实性。重点复查2018年以来,年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况。统筹地区对门诊费用排名前100位的参保人员进行全面复查。结合智能监控情况,对其他参保人员就医行为抽样复查。

  三、实施步骤

  (一)全面排查阶段(11月19至11月26日)。按照专项行动要求,由各定点医药机构开展内部排查,并形成自查报告,上报专项行动办公室。同时,县医疗保障基金经办机构根据日常监管、智能监控和投诉举报等线索,重点梳理、集中检查,不留死角。对锁定的可疑机构和个人,开展深入细致的调查和检查,查实违规事实。

  (二)集中检查阶段(11月27日至12月20日)。结合智能监控筛查疑点、投诉举报线索,彻查定点医疗机构在医疗服务过程中违法违纪行为,特别是将有组织欺诈骗取医保基金的违法犯罪行为列为打击重点,集中检查,不留死角。

  (三)依法处理阶段(12月21日至12月28日)。对查实的违法违规案例,根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医保服务协议的,严格按协议违规条款处理,对医疗机构主要负责人和违规参保人员进行约谈训诫教育;对违法医疗机构依法给子行政处罚,解除服务协议;对违法个人勒令退回骗取的医保基金,并处以罚款;涉嫌犯罪的,依法移送公安机关。对不作为、慢作为、乱作为等违纪问题,有责必究,严肃问责;对涉嫌贪污贿赂失职渎职等职务违法犯罪的,依法移送纪委监委。认真总结专项行动成果,整理违法违规案例,公开曝光,形成强大宣传與论氛围。

  四、责任分工

  县人社局:负责牵头组织实施本次专项行动,对职工、居民医保违规行为实施行政处罚。对涉嫌犯罪的,视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。

  县卫生和计划生育局:负责对新农合违规行为实施行政处罚。对涉嫌犯罪的,视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。

  县公安局:负责办理医疗保障领域发生的依法由公安机关管辖的刑事案件,会同相关部门加强医疗保障领域行政执法与刑事司法的衔接。

  县市场监督管理局:负责指导开展对定点零售药店的监督检查。

  县审计局:负责对定点医疗机构医疗保障基金使用情况进行审计。

  五、工作要求 

  (一)高度重视,加强领导。为切实加强对全县开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的组织领导,县政府决定成立台安县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组(详见附件1)。各相关部门要高度重视,切实加强组织领导,落实责任。要依据本方案认真组织实施,严格按照要求完成检查任务。对检查中发现的问题,要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短,严格依法办事、按规定程序处理。 

  (二)协调配合,形成合力。县人社局要充分发挥牵头作用,加强对专项行动的组织协调。县卫生和计划生育局、公安局、市场监督管理局、审计局等有关部门要密切配合、加强联动,做好工作衔接,互通信息,及时反馈工作动态,真正形成反欺诈专项行动的合力。 

  (三)严肃法纪,廉洁自律。各有关部门及工作人员要严格遵守国家法律法规,做到依法行政。严格遵守廉政纪律规定,严禁利用工作之便刁难检查对象,不得收受检查对象的财物和宴请,不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。 

  (四)剖析总结,完善制度。专项行动结束后,要全面总结,对发现的问题要认真剖析,分析原因,找准症结,举一反三,堵塞漏洞,完善管理措施,建立长效机制。 

 

附件:1.台安县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组成员名单

   2.台安县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表(处理结果表) 

   3.台安县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表(违规行为表)

 

台安县人民政府办公室

2018年11月17日

 

  (此件公开发布)