台安县新台天润家禽养殖场“5·27”一般高处坠落事故调查报告-安全生产-台安县人民政府

台安县新台天润家禽养殖场“5·27”一般高处坠落事故调查报告-安全生产-台安县人民政府
    台安县新台天润家禽养殖场“5·27”一般高处坠落事故调查报告
    时间:2026-01-14 14:37来源:台安县应急管理局作者:点击:

    2025年5月27日上午11时许,台安县新台天润家禽养殖场发生一起高处坠落事故,造成1人重伤。

    2025年9月24日,台安县应急管理局接到伤者徐廷湖书面报告,反映台安县新台天润家禽养殖场存在生产安全事故瞒报问题,县应急局第一时间进行初核。为依法做好事故调查处理工作,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等规定,经台安县人民政府批准同意,成立台安县新台天润家禽养殖场“5·27”事故调查组,依法开展事故调查工作。

    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,展开事故调查。

    经过现场勘查,查看伤者徐廷湖住院病历、询问相关人员;基本查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,核实了该养殖场对该起事故瞒报的过程,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下:

    一、事故发生单位概况

    台安县新台天润家禽养殖场,企业类型:个体工商户,注册日期:2020年10月10日,经营场所:辽宁省鞍山市台安县新台镇东桓村,统一社会信用代码92210321MA10MKXF6T,经营者栾长泽,经营范围:家禽饲养。

    台安县新台天润家禽养殖场实际控制人、实际经营者为栾振家(营业执照中经营者栾长泽之父),现有员工18人,养殖鸡舍8栋,鸡舍主体是砖混结构,地面为水泥地面,棚顶为钢结构加塑料布和岩棉。

    二、人员伤亡和直接经济损失情况

    事故共造成1人重伤(左跟骨粉碎性骨折、L2椎体压缩性骨折、右肘擦挫伤),目前未完全康复。

    伤者:徐廷湖,男,60岁,身份证号:210321196610151610,系辽宁省台安县人,系台安县新台天润家禽养殖场饲养员。

    直接经济损失:截至目前,直接经济损失33084.88元(住院费、医疗费等费用33084.88元,具体损失待医疗终结后核定)。

    三、事故发生经过、救援处置及上报情况

    (一)事故发生经过

    2025年5月27日10时许,台安县新台天润家禽养殖场技术场长张璐通过微信群通知2、4、6、8号鸡舍饲养员工领取消毒药,饲养员徐廷湖在对2号鸡舍进行消毒作业准备时,发现该鸡舍北墙东侧通风窗破损关闭不严(鸡舍地面到通风窗窗口下沿高度为2.7米),按照该养殖场技术场长张璐要求,消毒作业前必须进行全封闭处理。徐廷湖在2号鸡舍内找到半个折梯(共五节梯梁,高1.99米),将半个折梯搭在通风窗下的墙面上,踩在半张折梯第四级梯梁上(高1.43米)关闭通风窗时梯子滑倒,徐廷湖摔倒后感到腰、左脚疼痛,无法行动,用手机拨打技术场长张璐电话求救。

    (二)救援处置情况

    2025年5月27日11时许,张璐接到徐廷湖电话说其摔倒,张璐立即赶往2号鸡舍,看到徐廷湖摔倒在地面上,张璐给吕玉光(栾振家妻子)打电话报告,吕玉光拨打120电话,120急救车赶到现场后吕玉光陪同将徐廷湖送往台安县恩良医院进行救治。

    (三)事故上报情况

    经查,事故发生后台安县新台天润家禽养殖场实际控制人、实际经营者栾振家接到吕玉光电话,说饲养员徐廷湖在2号鸡舍摔伤,经过了解后认为徐廷湖伤情不严重,未依法按照规定程序时限及时如实向属地政府、行业主管部门、安全生产管理部门报告事故情况,存在瞒报事故的违法行为。

    四、事故发生的原因

    (一)直接原因

    人的不安全行为:伤者徐廷湖在登高作业前明知折梯结构损坏,可能发生危险仍冒险使用,违反了《便携式金属梯安全要求》(GB 12142-2007)中“折梯不应作为单梯(直梯)使用或在合拢状态使用。”的规定,存在过错行为。

    物的不安全状态:登高工具(折梯)存在结构损坏,事发时使用的梯子为破损的半个折梯,且作为直梯使用。未达到《便携式金属梯安全要求》(GB 12142-2007)中“当发现梯子结构损坏或其他可能导致危险的缺陷时,应将梯子报废或由具备资质的技术人员检修。”的规定要求。

    (二)间接原因

    养殖场实际控制人、实际经营者栾振家未建立安全生产管理制度,未对从业人员进行安全生产教育和培训。未对登高工具进行定期检维修,未及时对破损梯子进行报废,违反《安全生产法》第三十六条“安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废,应当符合国家标准或者行业标准”的规定。

    五、事故性质

    经调查认定,台安县新台天润家禽养殖场“5·27”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。且存在瞒报行为。

    六、事故责任认定及处理建议

    台安县新台天润家禽养殖场实际控制人、实际经营者栾振家,对事故发生负管理责任,其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条(生产经营单位主要负责人安全生产职责)、第三十六条(安全设备管理)、第八十三条(事故报告)的规定。

    处理建议:

    1、建议县应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚决定》(中华人民共和国应急管理部令第14号)相关规定对台安县新台天润家禽养殖场栾振家(实际控制人、实际经营者)予以行政处罚。

    2、伤者徐廷湖未检查工具安全性,未服从管理,存在过错行为,建议由台安县新台天润家禽养殖场对其进行批评教育。

    七、事故防范和整改措施

    为深刻吸取事故教训,防范类似事故再次发生,台安县新台天润家禽养殖场及全县养殖业需落实以下整改措施:

    (一)台安县新台天润家禽养殖场立即整改

    1、建立安全生产管理制度。制定《养殖场安全生产管理制度》、《养殖场安全岗位操作规程》和《养殖场全员安全生产责任制》,明确各个岗位、各类人员的安全生产责任,张贴于作业场所显著位置。

    2、强化从业人员安全培训。依照法律法规要求,对从业人员进行安全教育培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关安全生产规章制度,掌握本岗位的安全操作技能。

    3、全面排查工具设备安全隐患。立即更换所有破损登高工具,对养殖场内电线、围栏、通风设备等定期进行安全检查,并做好记录。

    (二)全县养殖行业安全监管要求

    县农业农村局要深刻吸取事故教训,按照《中华人民共和国安全生产法》中“三管三必须”要求对全县养殖业进行全面安全隐患排查治理,并实施动态管理。

     

    台安县新台天润家禽养殖场“5·27”

    一般高处坠落事故调查组

    2025年11月3日